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ＭＳ関東甲信越株式会社（山梨統括部）

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氏名※※	姓：名：全角（例　姓：山田　名：太郎）
氏名（フリガナ）※※	姓：名：全角カタカナ（例　姓：ヤマダ　名：タロウ）
会社名※	法人のお客さまは会社名をご入力ください。（例　山田株式会社）
郵便番号※※	-半角数字（例　123-4567）
都道府県※※	面談での販売を原則としています。面談が難しい距離の場合、ご相談を受けられないことがありますので、あらかじめご了承願います。
市区町村※※	（例　港区赤坂）
番地※※	（例　1-2-3）
ビル・マンション名※	（例　ABCビル2F）
電話番号※※	半角数字（例　01-2345-6789）
E-mail※※	半角文字 (例　user@smartseminar.jp) ※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
お知らせメールの配信をご希望しますか※※	ご登録いただいたメールアドレスに、当代理店または三井住友海上火災保険株式会社から、キャンペーンやサービス、商品等に関する情報をお送りさせていただくことがあります。ご希望されない場合は、以下の欄から「希望しない」をご選択下さい。希望する希望しない
生年月日※	（例　1975/０1/０1）
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お問い合わせ種別※※	保険加入のご相談保険見直しのご相談その他
1DAY保険のご加入歴※	＜自動車保険をご検討の方のみお答えください＞有り無しわからない ※ご契約回数に応じて、1DAYマイレージ割引（最大20%割引）の対象となる可能性があります。
ご相談内容※※

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